סרטן השד. ליווי צמוד לאורך כל הדרך

על פי המלצת משרד הבריאות יש לערוך בדיקת סקר (ממוגרפיה) דו-שנתית לכל אישה בגילאי 74-50. לדברי פרופ' מירי סקלייר, מנהלת יחידת דימות השד במרכז מירב תל השומר, ניתן לחלק את הנשים שמגיעות לבדיקת סקר לשתי קבוצות עיקריות: "הקבוצה הראשונה הן נשים שמגיעות לבדיקות סקר שגרתיות - שכוללות לרוב בדיקת ממוגרפיה ולעיתים במקרים של נשים עם שד צפוף (מבנה שד עם רקמה בלוטית וצינורות חלב שעשויים להסתיר גושים בשד) גם בדיקת אולטרסאונד, כאשר ההמלצה שלנו בהרבה מקרים היא להתחיל בהן כבר מגיל 40, ולאו דווקא מגיל 50 כפי שממליץ משרד הבריאות". הקבוצה השנייה הן נשים שמוגדרות בסיכון לחלות בסרטן השד, כאשר בתוך הקבוצה הזו יש תת-חלוקה נוספת בהתאם לסוג הסיכון:

• נשים נשאיות של הגן BRCA1/2 – ההמלצה עבורן היא להתחיל את בדיקות הסקר, הכוללות בדיקת MRI פעם בשנה החל מגיל 25."חשוב לדעת שכיום במסגרת סל הבריאות, נשים בריאות ממוצא אשכנזי, זכאיות לבצע בדיקה גנטית לאיתור מוטציות בגנים BRCA1/2", מדגישה פרופ' סקלייר.
• נשים שיש להן סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה – ההמלצה עבורן היא להתחיל את בדיקות הסקר 10 שנים לפני הגיל שבו חלתה קרובת המשפחה. כמו כן , בנוסף לממוגרפיה ולאולטרסאונד, הן זכאיות גם לבדיקת MRI כחלק מבדיקות הסקר".
• נשים שחלו במחלת הודג'קין (סרטן של מערכת הלימפה) וקיבלו טיפולי קרינה בדופן בית חזה – עבורן ההמלצה היא להתחיל להיבדק 10 שנים לאחר טיפול הקרינה, לרבות בדיקת MRI שד פעם בשנה.

"המקרים בהם מדובר בגידול סרטני, מוצגים בפגישה רב תחומית אשר כוללת מומחי שד שונים ביניהם- כירורג, רדיולוג, אונקולוג, מקרין ופתולוג. בפגישה המומחים דנים באשר לסוג הטיפול המתאים לה על פי הערכת כלל הנתונים שלה", מסבירה פרופ' סקלייר, ומוסיפה כי בשלב זה תפקיד מומחה ההדמיה הוא סיוע ביצירת 'מפת דרכים': "במקרים בהם הוחלט על ניתוח משמר שד, מגיעה המטופלת שוב למכון הדימות לסימון האזור, ובמהלך הניתוח הסימון משמש כמפת דרכים ומסייע למנתח להוציא את הגידול בשלמותו", כמו גם במקרים בהם הצוות הרב תחומי מחליט על טיפול כימותרפי לפני ניתוח, מכון הדימות יסמן את הגידול בשד ובבלוטה: "הסימון נועד כדי לסייע למנתח, במידה והטיפולים העלימו את הגידול, לתכנן את השדה הניתוחי בהתאם".

לדברי ד"ר עדי יוסיפוביץ - מנהל המכון לפתולוגיה בבי"ח קפלן: "תפקידנו כפתולוגים הוא לאבחן את הממצא במטרה לזהות האם יש גידול ובאיזה גידול מדובר - האם מדובר בתהליך דלקתי, בגידול שפיר, או בגידול ממאיר. אם מדובר בגידול ממאיר אז תפקידנו הוא לסווג את סוג הגידול, הדרגה שלו, האם הוא חודרני וכדומה. את תשובת הפתולוגיה, שהיא דו"ח שכתוב בשפה מקצועית ייחודית, מעבירים לרופא המפנה שבהתאם אליה מקבל החלטות לגבי המשך הטיפול".

תפקיד חשוב נוסף הוא באבחון הרקמה מהגידול שהוצאה בניתוח, במטרה להעריך את רמת הסיכון להתפתחות גרורות או להישנות מחלה- לבדוק האם הגידול הוצא בשלמותו, מה גודלו, האם הוא פלש לכלי דם או לבלוטות הלימפה וכדומה. במקרים מסוימים, עורכים בדיקות נוספות כדי לבדוק האם על תאי הגידול קיימים קולטנים שיש להם משמעות טיפולית. "לעבודת הפתולוגים יש תפקיד מהותי בקביעת כל מהלך הטיפול ", מוסיף ד"ר יוסיפוביץ'.

"אם הגידול אובחן בשלב מוקדם, בדרך כלל שלב הטיפול הראשון יהיה ניתוח ואז כירורגית השד למעשה מתכללת את האירוע עד שהמטופלת תעבור לשלב האונקולוגי", מסבירה ד"ר דפנה ברסוק - כירורגית שד בכירה בבי"ח אסותא רמת החייל. "במקרה של גידולים שמאובחנים במצב מתקדם עם או ללא מעורבות של בלוטות לימפה, נתחיל עם טיפול טרום ניתוחי במטרה להקטין את הגידול או את מעורבות הבלוטות בבית השחי ואז הניתוח יכול להיות מצומצם יותר בהיקפו". "במקרים שבהם הגידול תופס שטח נרחב בשד - השלב הכירורגי משולב עם פלסטיקאי, כדי להחליט יחד האם לבצע כריתה חלקית ושחזור חלקי, או כריתה מלאה ושחזור מלא.

לאחר הטיפול הטרום ניתוחי, תפקידה של כירורגית השד הוא לבחון את הנתונים ולהחליט על סוג הניתוח הדרוש והיקף הניתוח בבלוטה: "יש ספקטרום רחב של ניתוחים, החל מכריתה חלקית עם דגימה של בלוטת זקיף, ועד כריתה מלאה עם או בלי שחזור, עם דגימה נרחבת של בלוטות מעורבות".

"בשלב הזה גם מחליטים על סדר הטיפול - האם המטופלת תעבור קודם ניתוח ואחר כך טיפול סיסטמי משלים, או האם תעבור קודם טיפול טרום ניתוחי, במטרה להקטין את היקף הניתוח". לדבריה, סוג הטיפול נקבע על פי פרמטרים שונים כגון מידת האגרסיביות של הגידול, או תוצאות בדיקה גנומית ייחודית שמחשבת את רמת הסיכון. "לכל אחד מסוגי הטיפולים האונקולוגיים יש יתרונות וחסרונות, ולכן ההתאמה היא אינדיבדואלית מאוד. שיקולים נוספים שנלקחים בחשבון הם השיקולים האישיים של המטופלת עצמה כמו השאלה האם היא בגיל פריון ומעוניינת לשמר את הפריון, האם הסביבה הקרובה שלה תומכת/זקוקה לסיוע של עו"ס או פסיכולוגית, וכדומה.

"הקבוצה השנייה הן נשאיות של הגן BRCA1/2, המגיעות אלינו לפני כריתה מניעתית של שני השדיים כדי לשמוע על שחזור שד, עוד לפני שהן מגיעות אל כירורג השד, כחלק מקבלת ההחלטות שלהן. והקבוצה השלישית הן מטופלות שמגיעות לעשות שחזור שד אחרי ניתוח כריתה, או לצורך תיקונים ושיפורים של ניתוחים שנעשו בעבר, אם כי מדובר בקבוצה קטנה יחסית שכן ברוב המקרים המטופלות עוברות ניתוח שחזור שד במהלך ניתוח הכריתה".

לדברי פרופ' ברנע, שחזור שד יכול להתבצע בשתי דרכים: שחזור שד בעזרת שתלים, או שחזור שד בעזרת רקמת גוף, כשלכל אחד מהסוגים יש יתרונות וחסרונות: שחזור באמצעות שתלים הוא תהליך קל ופשוט יותר, אך דורש תחזוקה והחלפה של השתל אחת ל-15 שנה, ואילו שחזור באמצעות רקמת גוף הוא תהליך מורכב יותר שמותיר צלקות, אך לא דורש תחזוקה או תחלופה. "התפקיד של הכירורגים הפלסטיים הוא לתת למטופלת את כל המידע על מגוון האפשרויות העומדות ברשותה, ולקבל יחד איתה את ההחלטה על עיתוי השחזור (עם הכריתה או אחריה) ושיטת השחזור, בהתאם לרצונותיה ולפרמטרים הרפואיים השונים (צורך בכימותרפיה או בהקרנות למשל)".

"הטיפול הקרינתי יינתן לרוב לכל רקמת השד ולפי הצורך גם לבלוטות הלימפה. במקרים מסוימים ניתן לבצע קרינה חלקית מואצת לשד המכוונת למיטת הניתוח, בקרינה חיצונית או בהקרנה תוך כדי הניתוח. במקרים מעטים, כמו למשל בנשים מעל גיל 70, עם גידול קטן ולא אגרסיבי– יש אפשרות לחסוך לאישה טיפול קרינתי, במקרים כאלו תרומת הקרינה לבקרה המקומית היא קטנה", מסבירה ד"ר אבדאח.

במקרים בהם המטופלת מקבלת טיפול סיסטמי לפני הניתוח חשוב לציין כי ההתייחסות בקביעת הטיפול הקרינתי היא לשלב המחלה כפי שהיה בזמן האבחנה. במצבים שבהם המחלה מתגלה כגרורתית עם מספר רב של גרורות, הטיפול הקרינתי הוא טיפול פליאטיבי בהתאם לצורך, והקרינה ניתנת במטרה להקל על הסימפטומים ולשפר את איכות החיים.

במהלך הטיפול הקרינתי, המטופלת פוגשת צוות רב מקצועי שכולל מזכירות, רופאים, צוות סיעודי, פיזיקאים, טכנאי קרינה, עובדת סוציאלית ומאמנת כושר, שמדריך ומלווה אותה לכל אורך הדרך – החל משלב ההסברים המקדימים, דרך ההכנות לטיפול ועד הדרכים שבאמצעותן ניתן להקל על תופעות הלוואי במהלך הטיפול ובטווח הארוך. "חשוב שמטופלות ירגישו בטוחות כשהן מגיעות לטיפול, ויידעו שהטכנולוגיה מתקדמת ומדויקת מאוד ושהתהליך מתבצע בצורה מקצועית ומבוקרת, בהתאם להנחיות המקובלות בעולם", מסכמת ד"ר אבדאח.